건강검진 후 대장용종을 제거하고 D126 질병코드를 받으셨나요? 보험금을 청구하려고 하니 머리가 지끈지끈 아파오기 시작합니다. 분명 용종을 떼어내는 수술까지 받았는데, 보험사에서는 이런저런 이유를 대며 보험금 지급을 꺼리는 듯한 태도를 보입니다. 혹시 나만 이런 답답한 상황을 겪는 건 아닌지 걱정되셨나요? 아닙니다, 생각보다 많은 분들이 비슷한 문제로 골머리를 앓고 있습니다.
D126 질병코드 보험금 분쟁 핵심 요약
- D126 질병코드는 ‘결장의 양성 신생물’을 의미하지만, 조직검사 결과 ‘고등급 이형성(High grade dysplasia)’이 동반되었다면 보험금 분쟁의 핵심이 됩니다.
- 보험사는 진단서의 D126 코드를 근거로 제자리암이나 경계성종양 진단비 지급을 거절하려 합니다. 하지만 약관과 판례를 제대로 알면 정당한 권리를 주장할 수 있습니다.
- 진단서에 D126 코드와 함께 K635(대장 폴립) 코드가 기재되어 있더라도, 보험금 지급의 기준은 조직검사결과가 우선입니다. 이를 통해 소액암 또는 유사암 진단비를 받을 가능성이 열립니다.
D126 질병코드, 과연 단순한 양성종양일까
대장내시경 검사를 받은 후 많은 분들이 진단서에서 D126이라는 코드를 마주하게 됩니다. 이 코드는 국제질병분류(ICD-10)에 따라 ‘결장의 양성 신생물’로 분류됩니다. 쉽게 말해 대장에 생긴 양성종양이라는 의미이며, 우리가 흔히 말하는 대장용종, 그중에서도 선종성 용종인 관상선종이나 융모상선종이 여기에 해당합니다. 양성종양은 악성종양, 즉 암과는 다른 개념이기에 대부분의 사람들은 실비보험이나 수술비 정도만 청구하고 넘어가곤 합니다.
K635 코드와의 차이점
간혹 진단서에 D126과 함께 K635 코드가 병기되는 경우가 있습니다. K635는 ‘상세불명의 결장 폴립’을 의미하는 코드로, 임상적 추정에 따른 진단일 때 주로 사용됩니다. 반면 D126은 용종절제술 후 시행된 조직검사를 통해 병리학적으로 확정된 진단입니다. 보험금 청구 시에는 임상적 추정 진단보다는 병리학적 확정 진단이 훨씬 중요하게 작용합니다. 따라서 두 코드가 함께 있다면 D126을 기준으로 보험금 지급 여부를 판단해야 합니다.
보험사 직원이 가장 껄끄러워하는 질문 첫 번째 “고등급 이형성은 제자리암 아닌가요”
보험금 청구 과정에서 가장 큰 분쟁의 씨앗이 되는 것이 바로 ‘이형성(dysplasia)’의 정도입니다. 이형성이란 세포나 조직이 비정상적으로 변형된 상태를 말하며, 암으로 발전할 수 있는 전 단계로 여겨집니다.
저등급 이형성과 고등급 이형성(High grade dysplasia)의 차이
이형성은 정도에 따라 저등급과 고등급으로 나뉩니다. 저등급 이형성은 암으로 발전할 가능성이 비교적 낮은 상태를 의미하지만, 고등급 이형성(High grade dysplasia)은 다릅니다. 이는 세포의 변형 정도가 심해 상피내암, 즉 제자리암에 준하는 상태로 간주됩니다. 실제로 많은 보험 약관에서는 이러한 고등급 이형성을 제자리암(또는 소액암, 유사암)의 범주에 포함하여 진단비를 지급하도록 규정하고 있습니다.
보험 약관 속 ‘제자리암’의 정의와 보험사의 반박
문제는 여기서부터 시작됩니다. 보험 가입자는 조직검사결과지에 적힌 ‘high grade dysplasia’라는 문구를 근거로 제자리암 진단비를 청구하지만, 보험사는 진단서의 D126 코드를 내세워 “이것은 양성종양이므로 암 진단비를 지급할 수 없다”고 주장하는 경우가 많습니다. 하지만 이는 사실과 다릅니다. 질병분류코드는 통계 및 분류를 위한 기호일 뿐, 그 자체로 병의 경중을 판단하는 절대적인 기준이 될 수는 없습니다. 중요한 것은 조직검사결과지에 나타난 병리학적 진단 내용입니다.
보험사 직원이 가장 껄끄러워하는 질문 두 번째 “조직검사결과지에 ‘focal high grade dysplasia’라고 적혀있는데요”
상황을 더욱 복잡하게 만드는 것은 ‘focal’이라는 단어입니다. 조직검사결과지에 ‘focal high grade dysplasia’라고 기재된 경우, 보험사는 이를 지급 거절의 새로운 근거로 삼으려 합니다.
‘focal’의 의미와 보험사의 해석
‘focal’은 ‘국소적인’, ‘부분적인’이라는 뜻을 가집니다. 보험사는 이 단어를 근거로 “종양 전체가 아닌 일부에서만 고등급 이형성이 발견되었으므로, 이는 제자리암으로 보기 어렵다”고 주장합니다. 하지만 암의 시작은 본래 국소적인 부위에서 시작되는 것이 당연합니다. ‘focal’이라는 표현이 병변의 심각성을 약화시키는 근거가 될 수는 없습니다.
판례와 분쟁 사례로 보는 진실
실제로 ‘focal high grade dysplasia’ 진단을 두고 벌어진 수많은 보험금 분쟁과 소송에서 법원은 가입자의 손을 들어주는 경우가 많았습니다. 판례에서는 종양의 일부에서라도 고등급 이형성이 확인되었다면, 이는 제자리암에 해당한다고 보는 것이 타당하다고 판단하고 있습니다. 따라서 보험사가 ‘focal’을 이유로 지급을 거절한다면, 이는 부당한 처사일 가능성이 매우 높습니다.
| 보험사 주장 | 가입자 반박 및 근거 |
|---|---|
| D126은 양성종양 코드이므로 암 진단비 지급 대상이 아닙니다. | 질병분류코드는 절대적 기준이 아니며, 조직검사결과상 고등급 이형성이 확인되면 약관에 따라 제자리암에 해당합니다. |
| ‘focal’은 국소적이라는 의미이므로 암으로 볼 수 없습니다. | 암의 시작은 본래 국소적이며, ‘focal’ 여부는 제자리암 판단의 기준이 될 수 없습니다. 관련 판례가 다수 존재합니다. |
| 저희 쪽 의료자문을 통해 암이 아니라는 소견을 받았습니다. | 의료자문은 보험사에 유리하게 진행될 수 있으므로, 제3의료기관 자문 또는 금융감독원 분쟁 조정을 통해 대응할 수 있습니다. |
보험사 직원이 가장 껄끄러워하는 질문 세 번째 “질병수술비 외에 소액암 진단비도 받을 수 있는 것 아닌가요”
많은 가입자들이 D126 코드를 받으면 용종절제술에 대한 실손의료비와 질병수술비만 받고 끝이라고 생각합니다. 하지만 조직검사결과지를 꼼꼼히 살펴보면 숨겨진 권리를 찾을 수 있습니다.
보험금 종류 제대로 알기
우선 내가 받을 수 있는 보험금의 종류를 정확히 알아야 합니다.
- 실손의료비(실비보험): 병원에서 발생한 실제 치료비를 보상합니다.
- 질병수술비: 약관에서 정한 질병으로 수술을 받았을 때 정해진 금액을 지급합니다. 결장의 양성 신생물 제거 시술은 질병종수술비 중 2종 수술에 해당될 수 있습니다.
- 진단비: 암, 제자리암, 경계성종양 등 특정 질병으로 진단 확정되었을 때 가입한 금액을 지급합니다.
고등급 이형성 진단 시 추가 보험금
단순 D126 진단이라면 실손의료비와 질병수술비가 보상의 전부일 수 있습니다. 하지만 조직검사 결과 고등급 이형성(High grade dysplasia)이 확인되었다면 이야기는 완전히 달라집니다. 이는 약관상 제자리암(소액암, 유사암)에 해당할 가능성이 매우 높으므로, 수술비와는 별개로 수백만 원에서 수천만 원에 달하는 진단비를 추가로 청구할 수 있는 강력한 근거가 됩니다.
보험사 직원이 가장 껄끄러워하는 질문 네 번째 “의료자문에 동의하지 않으면 보험금 안 주실 건가요”
보험금 청구 과정에서 보험사가 ‘의료자문’을 요구하는 경우가 있습니다. 이는 보험사가 지정한 의료 전문가에게 가입자의 상태에 대한 의학적 소견을 구하는 절차로, 보험금 지급을 거절하거나 삭감하기 위한 수단으로 사용될 수 있어 각별한 주의가 필요합니다.
의료자문, 꼭 동의해야 할까
의료자문 동의는 가입자의 의무사항이 아닙니다. 보험사의 자문의는 아무래도 보험사의 입장을 대변하는 경향이 있어 가입자에게 불리한 결과가 나올 수 있습니다. 따라서 섣불리 동의하기보다는 신중하게 결정해야 합니다. 만약 보험사가 의료자문 미동의를 이유로 보험금 지급을 지연하거나 거절한다면 이는 부당한 행위입니다.
분쟁 해결을 위한 현실적인 조언
D126 질병코드와 관련하여 보험사와 분쟁이 발생했다면, 혼자서 대응하기보다는 전문가의 도움을 받는 것이 현명합니다. 독립 손해사정사는 가입자의 입장에서 객관적으로 손해액을 평가하고 보험금 수령을 도와줄 수 있습니다. 또한, 금융감독원에 분쟁 조정을 신청하는 방법도 고려해볼 수 있습니다. 보험금을 청구할 때는 진단서, 조직검사결과지, 진료비 영수증, 수술확인서 등의 서류를 꼼꼼히 챙겨야 합니다. 특히 모든 분쟁의 핵심 증거가 되는 조직검사결과지는 반드시 확보하여 내용을 정확히 파악하는 것이 중요합니다.
