K635 질병코드 실비 청구 핵심 요약
- K635 질병코드는 ‘결장의 폴립’을 의미하며, 대장내시경 후 용종을 제거했을 때 주로 부여되는 진단 코드입니다.
- 실비 보험금 청구의 성공 여부는 진단서, 수술확인서 외에 ‘조직검사결과지’를 통해 용종의 종류를 증명하는 것에 달려있습니다.
- 선종성 용종(D코드)으로 진단될 경우, 실손 의료비뿐만 아니라 계약 내용에 따라 질병수술비, 종수술비 특약 보험금까지 추가로 지급받을 수 있습니다.
K635 질병코드, 과연 무엇일까요
건강검진 후 받은 서류에서 K635 질병코드를 발견하고 고개를 갸우뚱하셨나요? 혹은 대장 용종을 제거했는데, 실비 보험 청구가 제대로 될지 몰라 막막하신가요? 많은 분들이 비슷한 경험을 합니다. K635 코드는 국제질병분류(KCD)에 따른 ‘결장의 폴립’을 의미하는 코드로, 흔히 말하는 대장 용종에 해당합니다. 복통이나 변비, 혈변과 같은 증상이 없더라도 정기검진을 위한 대장내시경 검사에서 우연히 발견되어 제거하는 경우가 많습니다.
문제는 이 K635 코드를 받았을 때, 가입한 보험의 실손 의료비는 물론 질병수술비나 종수술비까지 모두 받을 수 있는지에 대한 확신이 없다는 점입니다. 보험사에서는 서류가 미비하다는 이유로, 혹은 약관상 지급 대상이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하기도 합니다. 하지만 몇 가지 핵심 사항만 정확히 알고 준비한다면, 여러분의 권리를 100% 찾을 수 있습니다.
대장 용종의 종류가 중요한 이유
대장 용종은 모두 같은 용종이 아닙니다. 조직검사 결과에 따라 크게 암으로 발전할 가능성이 있는 종양성 용종과 그렇지 않은 비종양성 용종으로 나뉩니다. 실비 청구의 성공률을 높이기 위해서는 이 차이를 아는 것이 매우 중요합니다.
- 선종성 용종 암으로 발전할 가능성이 있어 ‘대장암의 씨앗’으로 불립니다. 조직검사결과지에 ‘선종(adenoma)’ 또는 ‘고등급 이형성’, ‘저등급 이형성’ 등의 문구가 있다면 이에 해당하며, 질병코드 D12(결장, 직장 및 항문의 양성 신생물)를 추가로 받을 수 있습니다.
- 과형성 용종, 염증성 용종 암 발전 가능성이 매우 낮은 비종양성 용종입니다. 이 경우 보통 K635 코드로 진단이 마무리됩니다.
즉, 나의 용종이 단순 폴립(K코드)이 아닌, 잠재적 위험이 있는 신생물(D코드)임을 증명하는 것이 보험금 청구의 핵심 열쇠가 됩니다.
실비 보험 청구 성공을 위한 필수 서류
보험사에 단순히 K635 코드가 적힌 진단서만 제출한다면, 보험금을 일부만 받거나 지급이 거절될 수도 있습니다. 용종 제거술(폴립 절제술)에 대한 보험금을 제대로 받기 위해서는 다음 서류들을 꼼꼼하게 챙겨야 합니다. 특히 조직검사결과지는 선택이 아닌 필수입니다.
| 필수 서류 | 확인해야 할 핵심 내용 |
|---|---|
| 진단서 | K635 코드 외 조직검사 결과에 따른 D코드(예 D12.6)가 기재되었는지 확인 |
| 수술확인서 | 정확한 수술명(예 내시경하 결장 폴립 절제술)과 수술 날짜 기재 여부 |
| 조직검사결과지 | 용종의 종류(선종, 과형성 등), 크기, 개수, 위치, 이형성 동반 여부 등 상세 내용 |
| 진료비 영수증 및 세부내역서 | 급여 및 비급여 항목, 내시경 비용, 수술비 등 전체적인 병원비 내역 확인 |
질병수술비와 종수술비까지 받는 노하우
실손 의료비는 내가 낸 병원비에서 자기부담금을 제외하고 돌려받는 것이지만, 질병수술비와 종수술비 특약은 정해진 금액을 추가로 받는 것입니다. 많은 분들이 이 부분을 놓치고 청구하지 않습니다. 만약 조직검사 결과 ‘선종성 용종’으로 확인되어 D코드를 받았다면, 이는 보험 약관상 ‘양성 신생물 제거’에 해당하여 수술비 지급 대상이 될 확률이 매우 높습니다.
만약 보험사가 D코드 진단에도 불구하고 수술비 지급을 거절한다면, 약관을 근거로 적극적으로 이의를 제기해야 합니다. 혼자서 해결하기 어렵다면 손해사정사의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다. 간혹 제자리암이나 상피내암 진단까지 나오는 경우도 있는데, 이럴 때는 암 진단비, 유사암, 소액암 진단비까지 해당될 수 있으니 조직검사결과지를 반드시 세밀하게 확인해야 합니다.
대장 건강, 예방과 관리가 최선
보험금 청구도 중요하지만, 가장 좋은 것은 대장 용종이 생기지 않도록 예방하고 관리하는 것입니다. 대장암은 가족력의 영향도 있지만, 식단과 생활습관 개선으로 충분히 예방할 수 있습니다.
대장 건강을 지키는 생활 수칙
- 식단 관리 가공육과 붉은 육류 섭취를 줄이고, 식이섬유가 풍부한 채소와 과일을 충분히 섭취하는 것이 대장 건강의 기본입니다.
- 생활 습관 개선 금연과 금주는 필수입니다. 규칙적인 운동은 장의 연동 운동을 도와 변비를 예방하고, 스트레스 관리는 신체 면역력을 높여줍니다.
- 정기 검진 30대, 40대부터는 대장 건강에 관심을 갖고, 특히 50대 이상이거나 대장암 가족력이 있다면 정기적인 대장내시경 검사를 통해 용종을 조기에 발견하고 제거하는 것이 대장암 예방의 가장 확실한 방법입니다. 용종을 한번 제거했다면 재발 가능성이 있으므로 의사와 상담하여 추적 검사 주기를 정하는 것이 중요합니다.
용종 제거 후 회복 기간에는 자극적인 음식을 피하고 소화가 잘되는 음식을 섭취하는 것이 좋습니다. 건강한 생활 습관을 유지하며 대장 건강을 지키고, 만약 용종을 제거했다면 오늘 알려드린 정보를 바탕으로 보험금 청구까지 현명하게 해내시길 바랍니다.
