열심히 혈당 관리하고, 큰맘 먹고 연속혈당측정기까지 샀는데 실비보험 청구했더니 거절당하셨나요? ‘의료기기인데 왜 안 되지?’ 하는 생각에 답답하셨을 겁니다. 잦은 채혈의 고통에서 벗어나 편리하게 혈당 스파이크를 관리할 수 있다는 기대감도 잠시, 예상치 못한 비용 부담에 당황하셨을 텐데요. 사실 많은 분이 비슷한 경험을 하고 있습니다. 이 글을 통해 왜 내 실비보험은 연속혈당측정기 비용을 보장해주지 않는지, 그 명확한 이유 3가지를 속 시원하게 알려드리겠습니다.
연속혈당측정기 실비 적용이 어려운 이유
- 건강보험의 ‘요양비’ 항목으로 지원되기 때문입니다.
- 실비보험은 ‘의료법상 의료기관’에서 발생한 비용을 보장하기 때문입니다.
- 실비보험 약관상 ‘소모성 재료’는 보장하지 않는 경우가 많기 때문입니다.
첫째, 건강보험의 독특한 지원 방식 ‘요양비’ 때문입니다
가장 핵심적인 이유입니다. 연속혈당측정기와 관련 소모품(센서, 트랜스미터 등)은 국민건강보험에서 ‘요양비’라는 항목으로 지원됩니다. 요양비는 환자가 병원이 아닌 의료기기 판매상 등에서 직접 물품을 구매한 후, 나중에 건강보험공단에 비용을 청구하여 환급받는 방식입니다. 현재 제1형 당뇨 환자를 대상으로 연속혈당측정기 구입 비용의 일부를 지원하고 있습니다.
문제는 대부분의 실비보험이 ‘국민건강보험법상 요양급여 또는 비급여’ 항목에 대해 보장한다는 점입니다. 즉, 병원에서 진료받고 결제한 ‘급여’ 항목의 본인부담금과 ‘비급여’ 항목을 보장하는 구조입니다. 하지만 요양비는 환자가 외부 업체에서 직접 구매한 비용이므로, 병원 영수증에 잡히지 않습니다. 따라서 실비보험사는 이를 병원 치료의 일환으로 발생한 의료비로 보지 않아 보험금 지급을 거절하는 것입니다.
둘째, ‘의료기관’에서 발생한 비용이 아니기 때문입니다
실비보험의 기본 원칙은 ‘의료법에서 정한 의료기관’에서 발생한 의료비를 보상하는 것입니다. 연속혈당측정기는 보통 내과나 가정의학과에서 처방전을 받아 약국이나 온라인 의료기기 판매점에서 구매합니다. 이 과정에서 발생하는 비용은 병원 진료비가 아닌, 의료기기 구매 비용에 해당합니다. 실비보험 약관을 자세히 살펴보면, 보조기나 의료기기 구매 비용은 보상하지 않는다는 내용이 명시된 경우가 많습니다.
물론 병원에서 연속혈당측정기 부착 및 교육, 결과 판독 등에 대한 의료 행위가 이루어질 경우 해당 행위는 건강보험 급여 적용을 받아 실비 처리가 가능할 수 있습니다. 하지만 기기 자체의 구매 비용, 즉 센서나 트랜스미터 같은 소모성 재료 비용은 별개입니다.
연속혈당측정기 관련 비용 구분
| 비용 항목 | 구분 | 실비보험 적용 가능성 |
|---|---|---|
| 센서(Sensor), 트랜스미터(Transmitter) 등 기기 구매 비용 | 요양비 (건강보험) | 낮음 (외부 구매 비용) |
| 병원에서의 부착, 교육, 결과 판독 비용 | 요양급여 (건강보험) | 높음 (병원 진료 행위) |
| 처방전 발급 비용 | 요양급여 (건강보험) | 높음 (병원 진료 행위) |
셋째, 실비보험 약관상 보장하지 않는 ‘소모성 재료’이기 때문입니다
실비보험 약관에는 보상하지 않는 손해 항목들이 명시되어 있습니다. 그중에는 의사의 처방이 있더라도 의료기기 및 소모품 구매 비용을 보상하지 않는다는 내용이 포함된 경우가 많습니다. 연속혈당측정기의 핵심 부품인 센서는 일정 사용 기간(예: 덱스콤 10일, 프리스타일 리브레 14일)이 지나면 교체해야 하는 대표적인 ‘소모성 재료’입니다. 혈당 측정 검사지나 채혈침, 인슐린 주사기, 펜니들 등도 마찬가지입니다.
건강보험에서는 제1형 당뇨 환자 등을 대상으로 이러한 소모성 재료에 대한 요양비를 지원하여 경제적 부담을 덜어주고 있습니다. 하지만 이는 건강보험의 혜택일 뿐, 민간 보험사인 실비보험이 반드시 이를 보장해야 할 의무는 없습니다. 따라서 가입한 실비보험의 약관을 꼼꼼히 확인하여, 소모성 재료 구입 비용에 대한 보장 여부를 정확히 파악하는 것이 중요합니다.
결론적으로, 연속혈당측정기는 혈당 관리에 매우 유용한 의료기기이지만, 실비보험 청구 시에는 건강보험의 ‘요양비’ 제도와 실비보험 약관의 특성 때문에 보장받기 어려운 경우가 많습니다. 따라서 기기 구매 전 건강보험공단을 통해 요양비 지원 대상 및 절차를 확인하고, 가입한 실비보험 고객센터에 문의하여 정확한 보장 내용을 확인하는 것이 현명한 방법입니다.
